根据桂政办发〔20l6〕l号文《广西ˉ壮族白治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》要求，2017年全区全面实施分级诊疗工作。分级诊疗的核心内容是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,”的分级诊疗制度，但是在实际推行过程中存在一些问题，就是基层医疗机构服务能力不足导致分级诊疗实施困难或者成效大打折扣。
　　一、问题及原因分析：
　　1、基层医疗机构医务人员配备不足
　　分级诊疗的首要要求是常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，首诊医师就要具备诊疗常见病、多发病和慢性病的能力，现在情况是，由于基层医疗机构医务人员的待遇相对二级以上医疗机构偏低，导致大量基层医务人员的流失，如兴安县全县卫技人才缺乏，特别是外科、妇幼、中医、影像、检验类等专业人才紧缺，尤其是中医药人才奇缺，1/3的乡镇卫生院无法开展中医服务项目。全县本科及以上学历443人，仅占23.6%。医疗卫生人员总量不足，学历平均水平不高，导致一些诊疗科目的开展困难。同时由于近些年医疗执业环境不佳，媒体对医疗的负面报道较多，导致整个社会对医疗行业的评价不高，很多高考学生不再将医学院校做为首选志愿，近几年医学院校招生规模在下降，供给不足，流失增多，使基层医疗机构医务人员的配备不足，个别县区甚至严重不足，一些县级医院都缺少，更别提乡镇卫生院了。
　　2、基本药物目录制度的实施导致基层诊疗的疾病有限
　　2012年全区开始逐步执行基本药物目录制度，乡镇卫生院和社区卫生服务中心必须全部执行，基本药物目录制度本来是为了降低百姓诊疗费用，但是由于目录范围较窄，甚至是一些基本用药如安乃近、扑尔敏、非那根口服液等群众习惯用药都不在目录内，专科用药非常少，如儿科、妇科，新生儿用药基本没有，同时由于基本药物实行零差价，价格较低，很多医药公司不愿配送，导致基层医疗机构经常无药可用，药品的缺乏使得基层医疗机构对很多常见病、多发病都无法治疗，很多农民小病都不得不转诊到市级二、三甲医院就诊，尤其是夜间儿科病人基本都要转诊，使基层首诊成为一句空话。
　　3、基层医务人员技术水平不高，医疗服务能力不足
　　由于待遇较低，一些技术水平较高、综合能力较强的医务人员纷纷跳槽到上一级医疗机构，人员短缺不能及时补充，也造成现有医务人员工作任务加重，更无法安排时间参加各种继续教育来提高医疗技术水平，技术水平低也无法吸引病人来就诊，形成一种恶性循环。虽然国家这几年为基层培养了一些全科医生，但是由于对专科病人的诊疗缺乏实践经验如五官科、儿科等，类似病人也大多数越过基层，直接到上级医院就诊，各种原因使基层医疗机构的综合医疗服务能力不足，无法做到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,”
建议
　　1、深化基层医疗机构薪酬制度改革，完善绩效分配方案
　　完善绩效考核分配方案，加大财政投入，保障基层医务人员的合理收入水平，在基层医疗机构坚持多劳多得，优绩优酬，建立以岗位责任和绩效为基础，以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的考核和激励制度，将考核结果与实施绩效工资制度、人员竞聘上岗、晋级和奖惩紧密结合。将基层卫生医疗机构正当业务收入结余部分，经有关部门审核后，纳入增量绩效工资部分，按综合考核成绩发放给职工，以激励职工的积极性和服务水平，使他们愿意留在基层，做好基层群众健康的守护者。
　　2、适当调整基本药物目录，完善药品招采及配送机制
对基本药物目录进行适当调整和补充，适当增加药品品种，在保证基本药物使用比例不少于采购品种70%的前提下允许在基本药物和补充药品外，从新农合药品目录和医保药品目录中适当增配部分临床药品，保障专科用药；药品招采部门要建立一项科学有效的运行及监管机制，规范药品招采及配送程序，提高药品配送到位率，加强基本药物配送监督管理制度的执行力度，对不进行正常药品配送的配送公司进行必要的处置直至取消其配送资质，以保证基层临床用药需求。
　　3、加强医联体单位人员培训，切实提高基层医务人员技术水平
　　首先建立医联体单位之间的进修和培训机制，通过县、市级医院向基层医疗单位提供技术帮扶和带教，开展临床教学和技术培训，同时各乡镇卫生院轮流选派业务骨干到县市级医院进修学习，为基层医疗机构培养一批能诊治常见病、多发病和慢性病的医护人员，同时继续开展卫生对口支援工作，如上级医院定期派专家到基层进行业务培训和指导，凡晋升职称的医务人员都必须到基层医疗机构工作半年以上等等。

提案回复

办理结果分类：A                 市卫复函〔2017〕15号

邓翠荣委员：
　　您提出的“加强基层医疗机构服务能力，提升分级诊疗实效”提案，经研究办理，现答复如下：
　　一、关于“深化基层医疗机构薪酬制度改革，完善绩效分配方案”的建议。我市自2010年实施基层医药卫生体制综合改革以来，逐步推进基层医疗卫生机构“托低不限高”绩效工资政策，目前全市139家乡镇卫生院和11家社区卫生服务中心均实施了“托低不限高”绩效工资政策，取得了一定成效，但在实施过程中也反映出基层医疗机构职工积极性不高等问题。自治区来我市调研、督导、考核时，我委也就基层绩效工资政策实施存在的问题进行了汇报。2017年2月，我委也专门就基层医疗卫生机构“托低不限高”绩效工资政策，在我市11县6城区范围进行了书面调查及实地调研，为下一步制定相关政策提供依据和参考。
　　根据《自治区卫生计生委办公室关于印发2017年全区基层卫生工作要点的通知》，自治区卫计委将联合自治区财政厅一同修订《广西壮族自治区基层医疗卫生机构财务制度实施细则》，待细则下发后，我委按政策要求进一步完善“托底不限高”绩效工资制度，提高我市基层医务人员的积极性，激发其内生动力。
　　二、关于适当调整基本药物目录，完善药品招采及配送机制的建议。由于药品招标采购平台在自治区，调整基本药物目录和完善药品招采配送机制只能由自治区层面统筹解决，我委多次在自治区调研、督导、座谈时反映该问题。目前自治区已有扩大基层用药范围的政策，根据《广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发[2014]5号），基层医疗卫生机构可从自治区医保（新农合）药品报销目录中，遴选不超过本机构使用的国家基本药物目录和广西增补的非基本药物目录药品总量的20%（采购金额不得超过本机构全年采购药品总金额的20%），形成本单位的《补充药品目录》并报各县（区）卫计局备案后，作为本机构的补充药品配备使用。在医联体内探索建立基层医疗机构与上级医院用药目录统一的运行机制。
　　三、关于加强医联体单位人员培训，切实提高基层医务人员技术水平的建议。
　　（一）以构建医联体为载体，全面提升基层服务能力。一是推进灌阳、恭城两县区域医疗集团和医共体建设，推进永福、荔浦、兴安县和临桂区等4县（区）县乡村一体化建设。二是加强区域医疗联合体建设，重点做好市第二人民医院与秀峰社区卫生服务中心、叠彩社区卫生服务中心的医联体建设。三是以市带县提升基层医疗机构服务能力，重点做好自治区南溪山医院与龙胜县医院医联体建设。四是建立了“中医医疗联合体”和开展“县乡医联体”试点工作。“中医医疗联合体”由市中医医院、9个县级中医医院和设有中医科室的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组成。完善医联体内的运行机制，建立了医联体单位之间的进修和培训机制，上级医院专家定期到乡镇卫生院进行培训、指导，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卫生专业技术人员有计划地到上级医院进修、学习，提高其卫生技术人员专业水平。
　　（二）持续开展二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作。根据《桂林市2016-2018年度二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作实施方案》（市卫基卫〔2016〕13号），在3年的对口支援周期内，组织39家二级以上医疗卫生机构对口支援44家乡镇卫生院，不断提高农村卫生服务人员专业技术水平和乡镇卫生院的综合卫生服务能力，为乡镇卫生院发展和医护人员能力素质提升注入生机活力；2016年，全市共选派220名支援队员开展乡镇卫生院对口支援工作。
　　（三）建立了卫生专业技术人员晋升职称前到基层开展卫生技术服务工作的常态管理制度。根据《关于城市医师晋升职称前到基层开展卫生技术服务工作的通知》（桂卫人〔2014〕25号），将县级以上城市医院医师晋升职称前到基层开展卫生技术服务作为职称申报和晋升的必备条件。市级以上医院医师在晋升中级职称和副高级职称前，分别要到所支援的县医院或乡镇卫生院连续服务满半年。县级医院医师在晋升中级职称前，要到乡镇卫生院累计服务满一年；晋升副高级职称前，要到乡镇卫生院连续服务满半年。加强基层卫生人才队伍建设，促进县乡两级医疗机构服务能力提升。
　　下一步我委将根据国家和自治区新的政策和要求，积极巩固完善基层医疗卫生机构运行机制，多措并举提升基层医疗卫生机构服务水平和服务质量，夯实分级诊疗制度基础，确保分级诊疗制度落到实处。

　　请您继续对我们工作予以关心并提出宝贵的批评和意见！

             

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